Literature Review on Syndrome Differentiation and Herbal Medicine of Thromboangiitis Obliterans

폐색성 혈전혈관염의 변증과 처방에 관한 문헌적 고찰

Abstract

This study was aimed at investigating the syndrome differentiation and herbal medicine of Thromboangiitis Obliterans by reviewing Chinese traditional medicine's journals. The journal search was carried out using China National Knowledge Infrastructure(CNKI) and PubMed from September 2009 to August 2014. Searching key words were the various combination of "Thromboangiitis Obliterans", "traditional chinese medicine", "syndrome differentiation", "herbal medicine". The final selection of 33 studies were selected and summarized by researchers. The syndrome differentiation was classified as yang deficiency, cold syncope and blood stasis. The most frequently herbs were blood-activating and stasis-resolving medicinals.

서 론

폐색성 혈전혈관염(thromboangiitis obliterans)은 버거씨병(Buerger's disease)이라고도 하며, 원위부 사지의 중·소 동·정맥을 침범하는 염증성 폐쇄 혈관 질환이다1). 주로 40대 이하의 남성 흡연자에서 다발하며, 임상소견은 흔히 사지말단이 창백해지는 레이노현상, 침범 사지의 파행, 표재 정맥의 이동성 혈전정맥염의 3가지 주 증상을 포함하는데 이중 가장 흔한 증상은 레이노 현상이다1,2).

폐색성 혈전혈관염에 대한 양방적 치료는 금연 외에는 특별한 치료법이 없다. 증상 및 허혈의 정도에 따라 일부 환자에서 국소적 괴사조직 제거 및 대혈관의 동맥우회로술을 시도해 볼 수 있으며 항생제는 도움이 될 수 있으나 치료에 실패하면 절단이 필요하다1). 동양에서는 폐색성 혈전혈관염이 말초혈관질환 환자의 40~60%를 차지하고 있으나3) 양방적으로는 금연 및 외과적 접근 이외의 뚜렷한 대책이 없어 폐색성 혈전혈관염의 치료를 위한 한의학적 접근이 필요한 실정이다.

한의학적으로 폐색성 혈전혈관염은 脫疽의 범주에 속하며 寒濕侵襲型, 氣滯血瘀型, 濕熱蘊毒型, 熱毒侵膚型, 氣血兩虛型으로 변증하여 처방하거나 외치법 및 침구요법 등을 시행할 수 있다고 하였으나4), 폐색성 혈전혈관염에 대해 국내 한의학계에 보고된 연구결과가 침요법5) 및 蜞鍼(거머리)요법6)의 치료효과에 대한 증례보고 2편에 불과할 정도로 부족한 것이 현실이다. 그러나 외국에서는 폐색성 혈전혈관염의 한방치료에 대한 여러 연구결과들이 보고되어 이중 중국에서의 폐색성 혈전혈관염 한방치료에 대한 변증 및 처방의 최신지견을 알아보고자 본 연구를 진행하였다.

 

연구대상 및 방법

1. 문헌검색과 선정방법

문헌검색은 중국학술정보원(China National Knowledge Infrastructure, CKNI)에서 제공하는 의학분야 중국저널 검색엔진인 China Academic Journal(CAJ)와 PubMed를 이용하였다. 최신 연구경향을 알아보기 위해 논문검색기간은 2009년 9월부터 2014년 8월까지의 최근 5년간으로 설정하였다. CAJ의 검색어는 폐색성 혈전혈관염의 중문 명칭인 “血栓闭塞性脈管炎”과 “中医”, “汤”, “辨证”의 조합을 이용하였으며, PubMed의 검색어는 Mesh 용어인“thromboangiitis obliterans”와 “traditional chinese medicine”, “syndrome differentiation”, “herbal medicine”의 조합을 이용하였다. 중복 검색된 문헌을 제외하고 총 85편의 문헌이 검색되었다.

문헌선정기준은 폐색성 혈전혈관염의 치료시 변증과 한약처방이 명확한 문헌을 중심으로 검토하였으며, 무작위 대조군 연구(randomized controlled trial, RCT) 뿐만 아니라 주제와 연관된다고 판단되는 변증 및 처방이 포함된 증례보고, 종설, 단신보고 등을 모두 대상으로 포함시켰다. 한약치료 이외의 치료방법을 적용하였거나 변증을 적용시키기 어려운 실험연구는 제외하였다. 1차적으로 제목과 초록을 검토한 결과 폐색성 혈전혈관염과 관련이 없는 문헌 7편, 침치료와 관련된 문헌 2편, 실험논문 4편이 제외되어 총 72편이 선정되었다. 다음 단계로 선정된 문헌의 전문을 면밀히 검토한 결과 폐색성 혈전혈관염에 해당되지 않는 문헌 3편, 한약치료 또는 변증과 관련 없는 문헌 14편, 침 또는 기타 치료법을 시행한 문헌 6편, 중서결합치료 문헌 5건, 이중게재 5편, 주제와 관련 없는 문헌 6편이 제외되어 총 33편의 문헌이 최종 선정되었다(Fig. 1).

Fig. 1.Flowchart of the Chinese journals selection process.

2. 추출 및 결과 분류

선정된 논문을 연구방법에 따라 randomized controlled trial(RCT), non randomized controlled trial(non-RCT), case study, essay로 분류하였다. 각 논문에서 폐색성 혈전혈관염에 대한 변증, 치법, 처방에 대한 내용을 추출하였으며, RCT 및 non-RCT 논문에 대해서는 대상자, 치료군, 대조군, 결과 등에 대한 내용도 함께 추출하였다. RCT에 한하여 임상연구의 비뚤림 위험평가를 위해 Cochrane group이 개발한 점검목록도구 형태의 영역평가도구인 Risk of Bias(RoB)7)로 분석하였다. RCT 및 non-RCT, case study, essay의 세 부분으로 나누어 추출된 내용을 정리하였고, 임상적 유의성이 제시된 논문에 대해 폐색성 혈전혈관염에 대한 변증, 치법, 처방을 통합하여 그 빈도를 조사하였다.

 

결 과

1. 선정된 문헌 특성

최종 선정된 논문의 분류는 RCT 10편, non-RCT 2편, case study 15편, essay 6편이었다. 모두 CAJ에서 검색된 논문들이었으며 Pubmed에서 검색된 논문은 없었다.

2. RCT 및 non-RCT

RCT 및 non-RCT의 개요는 Table 1과 같다. 치료군의 치료법은 중서의 결합치료 10건, 중의 단독치료 2건이었으며, 대조군은 모두 양방처치를 한 active control group이었다. 양방은 glucose, normal saline, 혈류개선제 또는 혈관근육에 작용하는 정맥주사제제를 치료군과 active control group에 모두 사용하였다.9-13,15-19). 한방치료는 한약의 경구복용에 추가하여 한약을 추출하여 제조한 한약정맥주사제제를 사용한 연구가 많았다. 치료군과 대조군 모두 여러 가지 치료방법을 겸용하였다. 치료결과는 유효율로 두 그룹을 비교한 것을 기본으로 논문에 따라 다양하게 나타났다. RoB tool을 통해 비뚤림 위험을 평가한 결과 난수표를 이용하여 무작위 배정을 시행한 연구가 있었으나14,16,17) 이외의 평가항목에 대해서는 별다른 언급이 없어 대부분 불확실(unclear)로 평가되었다(Table 2). 변증, 치법 및 처방에 대한 분석결과 변증의 언급빈도는 血瘀、血脈瘀阻、血行不利、氣滯血瘀등 血瘀로 대표될 수 있는 변증이 7회, 寒凝、陰寒등 寒凝으로 대표될 수 있는 변증이 5회, 氣虛2회, 血虛、腎虛、陽虛、熱毒、濕蘊이 각 1회씩 언급되었다. 치법의 언급빈도는 活血、活血化瘀、活血祛瘀、活血行氣、活血通絡、通絡止痛、疏通脈絡、通經散結、行血消滯등 活血通絡으로 대표될 수 있는 치법이 11회, 溫陽散寒、溫經散寒、溫經、溫陽祛寒、溫陽益腎、升陽등 溫陽散寒으로 대표될 수 있는 치법이 7회, 補氣、益氣、扶持正氣등 補氣로 대표될 수 있는 치법이 5회, 淸熱解毒이 2회, 消腫止痛이 1회 언급되었다. 처방의 경우 각각의 논문마다 다른 처방이 쓰였고 기존의 처방이 아닌 자체적으로 구성한 처방이 쓰인 논문이 4건이었다(Table 3).

Table 1.Summary of Chinese journals for Thromboangiitis Obliterans in RCTs and non-RCTs

Table 2.Quality assessment by Risk of Bias in RCTs

Table 3.Syndrome differentiation and herbal medication of Chinese journals for Thromboangiitis Obliterans in RCTs and non-RCTs

3. Case study

Case study에서 제시된 변증에 대한 분석 결과 血瘀、脈絡瘀阻、血脈脈絡瘀滯、氣滯血瘀、血澁등 血瘀로 대표될 수 있는 변증이 8회, 寒凝이 6회, 寒濕凝滯、寒濕交結、寒凝濕阻、寒濕등 寒濕凝滯로 대표될 수 있는 변증이 5회, 陽虛、陽氣不足、虛寒、脾腎陽虛등 陽虛로 대표될 수 있는 변증이 5회, 濕熱이 4회, 氣虛가 2회, 熱毒이 2회, 氣血兩虛가 1회 언급되었다. 치법은 活血化瘀、活血通脈、活血通絡、通絡止痛、破血逐瘀、活血祛瘀등 活血通絡으로 대표될 수 있는 치법이 14회, 溫陽散寒、溫陽、溫經散寒、溫經、溫經通絡、溫陽通脈、散寒除痰、祛寒通絡、溫陽祛寒、壯陽補腎등 溫陽散寒으로 대표될 수 있는 치법이 12회, 淸熱利濕、淸熱化濕등 淸熱利濕으로 대표될 수 있는 치법이 4회, 散寒除濕、祛風除濕、祛寒化濕등 散寒除濕으로 대표될 수 있는 치법이 3회, 補氣、益氣등 補氣로 대표될 수 있는 치법이 2회, 補氣益血、補氣養血등 補氣益血로 대표될 수 있는 치법이 2회, 解毒이 2회, 이외에 調和營衛、溫腎補脾、和營、養陰등의 치법이 각 1회씩 언급되었다. 처방은 補陽還五湯加味方, 四妙勇安湯加減方, 當歸四逆湯加減方이 각 2회 쓰였고 이외의 처방들은 1회씩 처방되었으며 기존의 처방이 아닌 자체적으로 구성한 처방이 쓰인 논문이 7건이었다(Table 4).

Table 4.Syndrome differentiation and herbal medication of Chinese journals for Thromboangiitis Obliterans in case study

4. Essay

Essay에서는 저자에 따라 변증, 치법, 처방에 대한 여러 표현이 있었으나 공통적으로 寒凝, 血瘀, 濕熱, 熱毒, 氣血兩虛의 변증에 따른 치법 및 처방들을 제시하였다(Table 5).

Table 5.Syndrome differentiation and herbal medication of Chinese journals for Thromboangiitis Obliterans in essays

5. 변증, 치법, 처방 및 다용 약물 통합정리

폐색성 혈전혈관염의 변증, 치법, 처방에 대한 현황을 알아보고자 임상적 유의성이 제시된 RCT, non-RCT 및 case study를 대상으로 변증, 치법, 처방을 통합정리 하였다.

변증은 血瘀15회, 寒凝11회, 陽虛6회, 氣虛/濕熱각 4회, 熱毒3회, 血虛/腎虛/濕蘊/氣血兩虛각 1회의 순으로 나타났고(Fig. 2), 치법은 活血通絡25회, 溫陽散寒19회, 補氣7회, 淸熱解毒/淸熱利濕각 4회, 祛寒除濕3회, 補氣益血2회, 消腫止痛/調和營衛/溫腎益脾/和營/養陰각 1회의 순으로 나타났다(Fig. 3). 처방의 경우 다양한 처방들이 사용되었고 자체처방을 쓴 경우도 11회 있어 각 처방에 쓰인 다용 약물을 파악하여 그 빈도를 조사하였다. 조사시 약물 빈도의 중복을 피하기 위해 RCT 및 non-RCT의 경우 환자의 변증 및 증상에 따른 가감이 있을 경우 기본방을 기준으로 하였고, case study의 경우 수차례 진료가 이루어져 여러 처방이 쓰인 경우 초진시의 처방을 기준으로 하였다. 그 결과 폐색성 혈전 혈관염에 가장 많이 처방된 약물은 當歸로 총 93개의 약물 중에서 26회 언급되었다. 다음으로 甘草가 21회, 黃芪, 牛膝이 각 18회, 川芎14회, 赤芍藥, 地龍각 13회, 丹蔘12회, 紅花11회, 金銀花, 細辛각 9회, 桃仁, 桂枝, 乳香, 沒藥, 鷄血藤각 8회, 熟地黃, 白芍藥, 肉桂, 附子, 穿山甲각 7회, 玄蔘6회 언급되었다(Table 6). 이 외에도 水蛭, 土鼈蟲, 黃柏, 黨蔘각 5회, 麻黃, 鹿角, 蜈蚣, 蒼朮, 生薑각 4회, 大棗, 全蝎, 白芥子, 木香, 白朮, 秦艽, 陳皮각 3회, 三七根, 絲瓜絡, 毛冬靑, 路路通, 羌活, 獨活, 牧丹皮, 黃精, 石斛, 連翹, 通草, 香附子, 淫羊藿, 茯笭이 각 2회 언급되었고, 僵蠶, 薑黃,皂角刺, 白芷, 元胡, 烏梢蛇, 王不留行, 生地, 知母, 半夏, 薏苡仁, 阿膠珠, 土茯苓, 赤小豆, 天花粉, 蒲公英, 紫花地丁, 野菊花, 敗醬草, 牛黃, 木通, 壁虎, 米殼, 白花蛇舌草, 麝香, 朱砂, 阿膠珠, 防己, 川烏, 高良薑, 杜仲, 蘇木, 延胡索, 川楝子, 海風藤, 焦三仙, 梔子, 黃芩, 生茜草, 延胡索, 靈脂, 山茱萸가 각 1회 처방되었다.

Fig. 2.Frequency of syndrome differentiation in Chinese journals for Thromboangiitis Obliterans.

Fig. 3Frequency of treatment method in Chinese journals for Thromboangiitis Obliterans.

Table 6.The most frequeently used herb of treatment for Thromboangiitis Obliterans

 

고 찰

레이노병, 말단청색증 등과 함께 레이노현상을 동반하는 수족냉증에 속하는 질환인41) 폐색성 혈전혈관염의 변증 및 한약 치료에 대한 최신지견을 알아보기 위해 선정된 논문은 RCT 10편, non-RCT 2편, case study 15편, essay 6편이었다.

RCT 및 non-RCT 논문 중 2편을 제외한 10편의 논문에서 치료군은 중서결합치료를, 대조군은 양방단독치료를 시행하였다. 치료결과는 호전반응을 나타낸 증례의 비율인 치료유효율(efficiency)을 기본으로 혈맥어혈검사(ankle brachial index, ABI), 혈액점도검사(whole blood viscosity), 혈장점도검사(plasma viscosity), 적혈구 응집성 및 변형능 검사(erythrocyte aggregation & deformation index), erythrocyte 및 fibrinogen 수치, 족배동맥 혈관내경(Inside diameter of dorsumpedis artery blood vessel), 혈류속도 및 혈류량(Speed & Quantity of blood stream) 등으로 비교하였다. 모든 논문에서 양방 단독 치료에 비해 중서결합 치료가 폐색성 혈전혈관염 치료에 효과적인 것으로 나타났다(Table 1). 치료군에 한약 경구복용 외에 치료군과 대조군에 한방 양방 주사제재를 모두 사용하였기 때문에 한방치료를 추가한 치료군에서 효과가 있다고 보고하였지만, 여러 가지 치료 수단을 혼용하여 발생할 수 있는 오류가 발생할 가능성이 높다고 판단된다. 또한, 거의 모든 논문에서 체계적 오류가 발생될 위험 정도인 비뚤림 위험에 대한 명확한 서술이 없었으므로, RCT의 질적인 면에서 매우 낮다고 생각된다(Table 2). 특이한 점은 폐색성 혈전혈관염 치료를 위해 혈관에 직접 작용할 수 있도록 한약으로 추출한 한약정맥주사제재를 사용한 연구가 많았다는 점이다.

폐색성 혈전혈관염의 변증 통합정리 결과 血瘀15회, 寒凝11회, 陽虛6회, 氣虛/濕熱각 4회, 熱毒3회, 血虛/腎虛/濕蘊/氣血兩虛각 1회 언급되어 血瘀, 寒凝이 다빈도 변증으로 나타났다. 陽虛의 경우 寒凝과 상호 인과관계를 갖는 변증이므로 血瘀와 陽虛寒凝이 폐색성 혈전혈관염의 대표적 변증이라고 할 수 있으며 이는 레이노현상을 동반하는 수족냉증에 함께 속하는 질환인 레이노병과 유사하다 할 수 있다. 다만 레이노병의 경우 陽虛寒厥, 氣滯血瘀를 기본으로 虛證을 겸하였다면, 폐색성 혈전혈관염은 濕熱, 熱毒등 熱證의 변증이 虛證에 비해 다빈도로 언급되었다는 점이 특징이다42)(Table 3, 4 & Fig. 2).

폐색성 혈전혈관염의 치법 통합정리 결과 活血通絡25회, 溫陽散寒19회, 補氣7회, 淸熱解毒/淸熱利濕각 4회, 祛寒除濕3회, 補氣益血2회, 消腫止痛/調和營衛/溫腎益脾/和營/養陰각 1회의 순으로 나타나 活血通絡과 溫陽散寒이 다른 치법들에 비해 다빈도로 언급되어 이들을 대표적인 치법으로 볼 수 있다. 이는 변증과 마찬가지로 레이노병의 대표적 치법과 일치하는 결과를 보였으며 변증에 따라 치법이 제시되는 유기적 연결 관계상 당연한 결과라고 판단된다42)(Table 3, 4 & Fig. 3).

폐색성 혈전혈관염에 대한 한약처방의 경우 레이노병에서는 當歸四逆湯이 다빈도로 처방되었던 것과는 다르게 다양한 처방들이 사용되었고 기존 처방이 아닌 자체 처방을 사용한 경우도 전체의 29.6%를 차지하였다. 이에 각 처방에 쓰인 약물의 빈도와 약성을 조사하여 처방의 방향성을 파악하고자 하였다. 그 결과 가장 많이 처방된 약물은 當歸로 총 93개의 약물 중에서 26회 언급되었으며 처방 비율 20% 이상인 약재가 총 22개였다. 이중 活血祛瘀藥이 9개로 가장 많았고 補血藥3개, 補氣藥/溫裏藥/發散風寒藥/淸熱凉血藥이 각 2개였다. 폐색성 혈전혈관염에 쓰인 한약처방 중 86.7%의 처방에 사용된 최다 빈도약물인 當歸는 補血藥에 속하나 補血과 活血의 효능을 동시에 지녀 活血祛瘀藥의 의미로도 사용되었다고 할 수 있다. 또한 43.3%의 처방에 사용된 赤芍藥도 淸熱凉血의 효능과 함께 活血散瘀의 효능이 우수하여 當歸와 마찬가지로 活血祛瘀藥의 의미로도 사용되었다고 할 수 있다. 따라서 폐색성 혈전혈관염의 처방은 活血祛瘀藥위주로 구성되어 있으며 이는 폐쇄성 혈관질환이라는 질환의 특성에 부합한다고 할 수 있다. 레이노병의 경우 活血通絡과 溫經散寒의 효능을 함께 지닌 처방들을 응용하였고 폐색성 혈전혈관염의 경우 溫經散寒보다는 活血祛瘀위주의 처방이 응용되었다는 점이 차이점이라 하겠다42,43).(Table 3, 4, 6).

주로 개인적 임상경험을 정리한 essay에서는 앞서 언급된 변증, 치법 및 처방약물의 범주를 크게 벗어나지 않고 지금까지 제시 된 내용에 부합하였다(Table 5).

지금까지 양방적 치료한계가 뚜렷한 폐색성 혈전혈관염의 변증과 처방에 대한 중국의 최신지견을 알아보고 앞서 연구된 레이노병과 비교하여 살펴보았다. 중국으로 한정하여 최근 5년간의 논문을 바탕으로 한 본 연구의 한계에도 불구하고 폐색성 혈전혈관염에 대한 한약치료의 근거자료로 활용될 수 있을 것으로 생각되며 향후 이를 바탕으로 한 체계적인 임상연구 및 수족냉증에 해당되는 다양한 질환에 대한 추가 연구가 진행되어야 할 것이다.

 

결 론

폐색성 혈전혈관염의 변증과 한약처방에 관한 최근 5년간의 중국 논문 33편을 분석한 결과 다음과 같은 결론을 얻었다.

폐색성 혈전혈관염의 변증은 血瘀와 陽虛寒凝위주였고, 熱證이 그 다음 빈도로 나타났다.

폐색성 혈전혈관염의 치법은 活血通絡과 溫陽散寒위주였다.

폐색성 혈전혈관염의 처방은 다양한 처방이 사용되었으며 약물구성은 活血祛瘀藥위주 였다.

폐색성 혈전혈관염에 대한 한약 치료의 유효성이 높은 것으로 나타났다.