Mediating Effect of Fatigue on the Relationship between Pain and Quality of Life in Patients with Cancer

암환자의 통증과 삶의 질 간의 관계에서 피로의 매개효과

Abstract

Purpose : This study aimed to elucidate the mediating effect of fatigue on the relationship between pain and quality of life in patients with cancer, thereby providing important insights into symptom management for these patients. Methods : A total of 44 participants (34 females, mean age 57.30±7.66 years) diagnosed with cancer voluntarily participated in this study, which was conducted at a cancer rehabilitation center. The breakthrough pain assessment tool, brief fatigue inventory, and European organization for research and treatment of cancer (EORTC) QLQ-C30 were used to measure cancer-related pain, fatigue, and quality of life. Mediation analysis was conducted using Hayes' PROCESS macro 3.5 (model 4). Results : Cancer-related pain significantly and positively influenced fatigue (β= 1.09, p<.001) and quality of life (β= 0.76, p= .001). However, when both pain and fatigue were included in the model, the direct effect of pain on quality of life was not significant (β= 0.14, p= .452), while fatigue significantly influenced quality of life (β= 0.58, p<.001). Bootstrapping results indicated that the 95 % confidence interval for the direct effect of pain on quality of life included zero [-0.226, 0.499], indicating statistical non-significance. Conversely, the confidence interval for the indirect effect of pain on the quality of life through fatigue did not include zero [0.325, 1.007], confirming statistical significance. These findings indicate that fatigue fully mediates the relationship between cancer-related pain and quality of life in patients with cancer. Conclusion : Implementing strategies that simultaneously assess and manage pain and fatigue may contribute to overall improvement in the quality of life of patients with cancer. This study highlights the importance of understanding the interplay between pain and fatigue and advocating an integrated management approach in clinical settings.

Ⅰ. 서론

암환자들은 암 진단과 치료과정에서 수많은 신체적 및 정신적 증상을 경험하며, 이 중에서도 암 관련 통증과 피로(cancer-related pain and fatigue)는 가장 흔하면서도 삶의 질(quality of life; QoL)을 심각하게 저하시킬 수 있는 핵심 증상으로 꼽힌다. 특히, 암 관련 통증(cancer-related pain; CRP)은 암환자들이 암 진단 직후부터 경험하는 대표적인 신체적 불편감이며, 치료과정과 질병 진행단계에서도 지속적으로 보고되는 증상이다(van den Beuken-van Everdingen 등, 2007). 통증은 단순한 신체적 불편을 넘어, 정서적 불안과 우울, 수면장애, 사회적 위축 등 다양한 부정적 영향을 동반하며, 삶의 전반적인 질을 저하시킨다(Caraceni & Shkodra, 2019). 한편, 암 관련 피로(cancer-related fatigue; CRF)는 암환자들이 가장 빈번하게 호소하는 만성 증상으로, 치료 전·중·후 전 과정에서 나타나며, 생존 기간 동안 지속될 가능성도 높다(Wang 등, 2014). 피로는 신체적 에너지 저하뿐만 아니라, 일상생활 수행능력 저하, 정서적 소진, 인지적 기능 저하 등 다차원적인 영역에 영향을 미치는 복합적 증상이다(Bower, 2014). 특히, 통증과 피로는 독립적으로 삶의 질에 영향을 미치는 것뿐만 아니라, 서로 상호작용하며 증상군(symptom cluster)을 형성하고, 이 증상군이 삶의 질 저하를 가속화하는 데 중요한 역할을 한다(Schellekens 등, 2020).

암 관련 통증(CRP)은 몸감각(고통) 및 감정적(불안 및 우울증) 요소를 가지고 있으며, 이를 앓고 있는 환자는 일상생활 활동과 사회적 참여에 영향을 미친다(Syrjala 등, 2014). 암 환자의 전반적인 통증 유병률은 33 %에서 66 % 사이로, 환자의 3분의 2 이상이 통증을 겪고 있음을 나타내며(van den Beuken-van Everdingen 등, 2016), 암 진행된 단계에서도 66~80 % 정도 통증을 겪는다(Jara 등, 2018). 2007년에 발표된 체계적 고찰에 따르면, 암 통증 유병률은 전이성, 진행성 또는 말기 암 환자(64 %)에서 항암 치료를 받는 환자(59 %)와 암이 치료된 환자(33%)보다 더 높았다(van den Beuken-van Everdingen 등, 2007). 비교적 안정적이고 적절하게 조절되고 있는 통증에도 불구하고 통증이 일시적으로 악화되는 돌발성 통증(breakthrough pain; BTcP)은 암 환자의 통증 부담의 중요한 구성 요소를 나타내며, 13개 유럽 국가에서 수행된 관찰 연구에서 암 환자의 40 % 이상이 BTcP를 경험했다고 보고하였다(Davies 등, 2013). AL-Atiyyat 등(2024)은 유방암 환자의 기능 상태와 삶의 질에 대한 통증의 영향을 연구했고, 통증의 심각도와 암 환자의 삶의 질 사이에 통계적으로 유의한 음의 상관관계가 있음을 보여주었다. 이는 암 환자의 통증의 심각도가 증가할수록 환자의 삶의 질이 감소함을 나타낸다. 즉, 암 관련 통증은 환자의 삶의 질에 심각한 영향을 미쳐 피로, 식욕부진, 불면증을 유발하고 직장 생활, 가정생활, 가족 관계에 부정적인 영향을 미치며 재정적 부담을 초래한다(Ovayolu 등, 2015).

암 관련 피로(CRF)는 최근 활동과 비례하지 않고 일상적인 기능을 방해하는 암 자체 또는 암 치료와 관련된 지속적이고 주관적인 감각을 지닌 신체적, 정서적 및 지각된 피로 또는 지친 상태로 정의한다(Mock 등, 2000). 암 관련 피로는 암 환자들이 질병 경로의 모든 단계에서 일반적으로 경험하는 증상이고, 환자들은 임상가들이 적절하게 해결하지 못하는 심각한 문제로 인식되어 있다. 암치료를 받고 있는 환자 중 암 관련 피로 발생률은 62~85 %로 다양하며, 그 중 9~45 %가 중등도부터 중증까지 피로를 유발한다고 보고하였다(Wang 등, 2014). 암 세포의 높은 에너지 소모와 수술, 방사선 치료, 화학 요법과 같은 치료 조치는 쉽게 피로로 이어지고, 이러한 치료가 암 환자의 삶의 질에 미치는 영향은 통증, 메스꺼움, 구토에 미치는 영향보다 크다(Yang 등, 2019). 총 1,569명의 암 환자를 대상으로 한 연구 결과, 화학요법 또는 방사선 치료를 받는 환자의 80 %가 피로를 경험하였으며, 전이성 질환이 있는 환자의 경우 피로의 유병률이 75 %를 초과하였다. 이는 피로가 암 환자들에게서 흔히 관찰되는 주요 증상임을 보여준다(Henry 등, 2008). 암 관련 피로는 치료 종료 이후에도 수개월에서 수년에 걸쳐 지속될 수 있으며, 환자의 일상생활을 방해할 뿐만아니라 사회적 및 경제적 측면에도 부정적인 영향을 미친다. 치료를 지속하려는 환자의 의욕에 영향을 미침으로써 증상 완화나 치료 가능성에도 부정적인 영향을 줄 수 있어, 암 치료 과정에서 매우 중요한 고려 요소로 간주된다.

삶의 질(QoL)은 역동적이고 다차원적인 개념으로, 환자의 모든 삶의 측면과 요구 사항을 나타내며, 주어진 시점에서 실제 상황과 이상적인 상황 간의 균형 과정을 지속적으로 평가한다. 삶의 질은 주관적인 느낌으로, 주로 개인의 요구, 신념, 가치 및 태도에 의해 결정되며, 시간이 지남에 따라 변하는 가치이다(Leppert 등, 2014). 통증과 피로, 불안과 우울증, 수면장애 등 복합적인 증상과 재정적 측면, 미래에 대한 우려와 같은 다양한 요인이 암환자의 삶의 질에 영향을 미칠 수 있다(Sibhat 등, 2019). Araya 등(2020)은 자궁경부암 환자들이 경험하는 신체적 기능과 정서적 기능, 통증과 같은 증상이 환자의 삶의 질을 크게 저하시킬 수 있다는 것을 보고하였다. 또한 암환자의 삶의 질은 암 치료 중에 악화되는 것으로 나타났다. 그리고 역학적 데이터에 따르면, 암 진단을 받은 사람의 40~50 %가 종양학 과정 전체에 걸쳐 심각한 신체적, 정신사회적 고통을 겪는 것으로 나타났으며, 환자의 30 %가 전문적인 지원을 요청했다. 즉, 암은 다른 만성 질환과 마찬가지로 수많은 후유증과 자립의 중요한 한계를 가지고 있어 일반적으로 가까운 주변 사람들로부터 지원이 필요하다보니 삶의 질이 저하될 수 있다(Guerra-Martín 등, 2023).

기존 문헌고찰에 따르면, 암환자에서 암 자체 또는 암 치료과정, 합병증 등 전 과정에서 암 관련 통증이나 피로 등과 같은 복합증상이 건강 관련 삶의 질을 저하시킨다고 보고하였다. Armstrong(2003)은 2003년에 증상 경험모델(symptom experience model)을 제안했다. 본 이론에서의 증상 경험은 환자가 주관적으로 인식하는 증상의 발생 빈도, 심각도, 교란 정도를 포함하며, 증상 간의 동시적 발생과 이에 따른 정서적 반응성이 주요한 특성으로 나타난다. 서로 다른 증상은 상호 연관되어 있으며 한 증상이 다른 증상의 악화를 촉진할 수 있다. 증상은 건강 기능, 인지 기능 및 삶의 질의 저하를 포함한 일련의 건강 결과를 초래할 수 있다(Han 등, 2020). 결과적으로 통증과 피로는 기존 문헌에서도 높은 상관성을 보이는 것으로 보고되었으며, 특히 통증으로 인한 신체적 스트레스와 활동 제한이 피로감을 가중시킨다는 점이 여러 선행연구를 통해 확인되었다(Liu 등, 2022; Soltow 등, 2010). 그러나 이러한 통증과 피로가 삶의 질에 미치는 영향을 심층적으로 분석한 연구는 상대적으로 부족한 실정이다. 특히, 통증이 삶의 질을 저하시키는 과정에서 피로가 매개역할을 하는지 여부에 대한 실증적 검증은 국내외적으로 충분히 이루어지지 않았다. 증상 경험 모델(symptom experience model)에 의하면, 증상은 삶의 질과 인지 기능의 저하를 포함한 일련의 건강 결과로 이어질 수 있다. 이에 따라, 암 관련 통증 및 피로의 수준이 높을수록 신체 기능 및 삶의 질에 부정적인 영향을 미칠 가능성이 높다. 특히, 몇몇 연구에서 삶의 질을 암 관련 피로 평가의 2차 지표로 삼고 있다(Sandler 등, 2017; Zhang 등, 2020). 이에 따라 암 관련 통증과 피로, 삶의 질 관계에 대한 심층 연구를 하고 삶의 질을 암 관련 피로 평가의 2차 지표로 삼고 있는 것에 대한 추가 연구가 필요하다. 따라서 본 연구는 암환자에서 통증과 삶의 질 간 관계에서 피로의 매개효과를 실증적으로 규명함으로써, 암환자의 삶의 질 측면에서 암 관련 피로 관리에 대한 중요성을 제시하고자 하였다.

Ⅱ. 연구방법

1. 연구대상자

본 연구는 암 진단을 받은 총 44명의 연구대상자(여성 34명, 연령 57.30±7.66세)가 암 재활 센터(대전광역시)에서 공개모집을 통해 자발적으로 참여하였다. 연구대상자의 선정 기준은 다음과 같다. 1) 암 진단을 받은 자; 2) 현재 수술, 화학 요법 또는 방사선 요법을 받고 있는 자; 3) 의사소통이 가능하고 설문 조사에 참여할 수 있는 자; 4) 다른 심리적 및 신경학적 장애로 진단받지 않은 자. 단, 암의 종류는 치료 기간이 짧거나 완치율이 높은 암(예: 조기 유방암, 조기 위암 등)은 연구대상에서 제외하였다. 모든 연구대상자는 본 연구의 목적과 방법을 이해하고 연구 참여에 동의한 후 연구참여 동의서에 서명하였다. 연구대상자의 인구통계학적 및 임상적 특성은 Table 1과 같다.

Table 1. General and clinical characteristics of the subjects (n= 44)

Data are presented as mean±standard deviation^a and n (%)^b , ^c Some patients had more than one type of cancer, ^d Some patients received more than one treatment

2. 측정도구

1) 통증(독립변수)

돌발성 통증 평가도구(breakthrough pain assessment tool; BAT)는 암환자의 돌발성 통증(BTcP)을 임상적으로 평가하기 위해 고안되었으며, 영국의 Webber 등(2014)이 개발하였다. 본 연구에서는 Shin 등(2017)이 120명 암환자를 중심으로 타당화 연구를 하여 번안한 한국판 BAT를 사용하였다. 이 평가도구는 통증 정도와 현재의 통증치료를 평가하기 위한 설문지로, 통증과 관련된 9개의 문항과 통증 치료와 관련된 5개의 문항을 포함하여 총 14개 설문항목으로 구성되어 있다. 본 연구에서는 14개 설문문항 중 통증 강도 항목인 4개 문항만 사용하였다. 통증 강도 항목은 11점 숫자 평가 척도(numerical rating scale; NRS)를 사용하여 최악의 BTcP 심각도(severity of worst BTcP), 일반적인 BTcP의 심각도(severity of typical BTcP), 통증에 의한 고통(distress), 통증에 의한 일상생활방해(disruption of normal life)를 평가하며, 0은 “통증 없음”을 나타내고 10은 “상상할 수 없을 정도의 통증”을 나타낸다. 4개 문항에서 응답한 점수를 모두 합산하여 총점을 얻었으며, 총점이 높을수록 통증의 강도가 높고 그에 따른 상당한 고통과 일상생활 방해가 따른다는 것을 의미한다. 본 연구에서는 통증 강도 항목에 대한 내적 일치도는 0.96이다. BAT의 신뢰도와 타당도는 암 환자를 대상으로 확립되었다. 기존 신뢰도 연구에서 높은 내적 일치도(Cronbach α= 0.74)와 검사-재검사 신뢰도(한국판 BAT의 경우 r= 0.78)를 보였다. 또한 타당성 연구에서 한국판 BAT의 ‘최악의 BTcP 심각도’와 ‘일반적인 BTcP의 심각도’ 항목은 암 환자에서 brief pain inventory의 "평균 통증" 항목과 각각 유의미한 상관관계(r= 0.53과 0.55)를 보였다(Shin 등, 2017).

2) 피로(매개변수)

간이 피로 평가지(brief fatigue inventory; BFI)는 암환자가 지난주에 피로를 느꼈는지 여부를 판단하기 위해 고안된 설문지로, 피로 심각도를 빠르게 평가할 수 있다. 본 연구에서는 Yun 등(2005)이 178명 암환자를 중심으로 타당화 연구를 하여 번안한 한국판 BFI를 사용하였다. 한국판 BFI는 피로 강도를 평가하는 3개의 질문(현재 피로 강도, 지난 24시간 통상적인 피로와 가장 심한 피로 강도)과 일반적인 활동, 기분, 보행 능력, 일상 업무, 대인관계, 삶의 즐거움과 같은 피로 관련 간섭을 식별하는 6개의 질문이 포함된다. 피로 강도 점수는 11점 NRS를 사용하여 0점은 “피로가 없음”을 나타내고 10점은 “상상할 수 없을 정도의 심한 피로”를 나타낸다. 피로 관련 간섭 점수는 “지장을 주지 않음”을 나타내는 0에서 “완전히 지장을 줌”을 나타내는 10점까지이다(Mendoza 등, 1999). 기존 연구에서 총점은 0~10점 범위의 9개 항목을 모두 평균으로 계산하여 사용하였으나 본 연구는 모든 설문항목에 대한 점수를 모두 합산하여 얻었으며, 점수가 높을수록 피로와 일상생활 방해가 더 크다는 것을 나타낸다. 한국판 BFI의 신뢰도는 이전에 암 환자의 Cronbach의 알파 계수 0.96으로 확립되었고, 동시타당도는 9개 항목의 총점수와 각 점수는 건강 관련 삶의 질(EORTC QLQ-C30) 평가도구의 피로 하위 항목과도 높은 상관관계(r= 0.50~0.66)를 보였다(Yun 등, 2005).

3) 삶의 질(종속변수)

삶의 질(EORTC QLQ-C30) 평가도구는 European Organization for Research and Treatment of Cancer(EORTC)에서 개발한 EORTC QLQ-C30 Korean version 3.0을 사용했다. 이 평가도구는 암 환자의 건강 관련 삶의 질을 평가하기 위한 암에 특이한 핵심 항목 30개로 구성되어 있다. 설문지는 전반적인 삶의 질 척도, 5가지 기능 척도(신체적, 역할적, 인지적, 정서적, 사회적) 및 3가지 증상 척도(피로, 통증, 메스꺼움/구토)를 포함한 9개의 다중 항목 척도로 구성된다. 또한 호흡곤란, 식욕 부진, 변비, 설사 및 재정적 어려움의 6개 단일 항목도 포함되어 있다. 전반적인 삶의 질(건강상태와 QoL 평가)은 0점 “매우 나쁨”에서 7점 “아주 좋음”의 척도이며, 이를 제외한 나머지 항목은 모두 0점 “전혀 아니다”에서 3점 “매우 그렇다”로 응답하며 매뉴얼을 참고하여 100점 만점으로 점수화하였다(Nejjari 등, 2014). 전반적인 삶의 질 척도(global QoL)와 5가지 기능 척도(functional scales)에서 점수가 높을수록 더 나은 기능을 나타내고, 증상 척도(symptom scales)와 6개 단일 항목(single items)에서는 점수가 높을수록 증상의 심각도가 더 높음을 나타낸다(Bedard 등, 2014). 본 연구의 기능 척도와 증상 척도, 단일 항목 척도에서는 각각 0.87과 0.71, 0.66으로 높은 내적 일치도를 보였다. 이전 연구에서 170명의 환자를 대상으로 한국판 EORTC QLQ-C30의 신뢰도와 타당도를 확립하였다. 그 결과, 한국판 EORTC QLQ-C30은 다중 항목 척도에 대해 0.60(인지 기능)에서 0.87(신체 및 역할 기능)의 범위로 높은 신뢰도 계수를 보였다. 한국판 EORTC QLQ-C30는 Beck depression inventory의 인지-정서 및 신체 척도(Pearson 상관 계수, r= -0.42~0.69)와 brief pain inventory의 통증 심각도 및 통증 간섭 척도(r= -0.27~0.69)와 유의미하게 상관관계가 있었다(Yun 등, 2004).

3. 통계분석

연구대상자의 일반적인 특성과 각 측정도구의 평균과 표준편차를 알아보기 위하여 기술통계를 사용하였다. 샤피로-윌크 검정(Shapiro-Wilk test)을 통해 정규성 검정을 하였다. 정규분포에 만족함에 따라, 암 관련 통증(CRP)과 피로(CRF), 삶의 질 간의 상관관계를 알아보기 위해 피어슨 상관분석을 실시하였다. 통증과 삶의 질의 관계에서 피로의 매개효과를 확인하기 위해 Hayes의 PROCESS macro 3.5(model 4)를 사용하였다. 모형의 통계적 유의성을 확인하기 위해 95 % 신뢰구간으로 설정하여 무작위 5,000번의 부트스트래핑(bootstrapping)을 사용하였다. 각 척도들의 요인별 신뢰도를 파악하고자 내적 일치도 계수(Cronbach α)를 확인하였다. 모든 통계분석은 IBM SPSS Statistics 21 프로그램을 사용하였고, 유의수준(α)은 .05로 설정하였다.

Ⅲ. 결과

1. 측정변수들(통증과 피로, 삶의 질)의 기술통계 및 상관 분석

통증과 피로, 삶의 질을 포함하는 측정변수의 기술통계는 Table 2와 같다. 암 관련 통증의 평균과 표준편차는 22.61±11.38점이고, 암 관련 피로는 42.11±13.19점이다. 삶의 질에서 전반적인 삶의 질(global QoL)은 60.04±28.23점이고, 5가지 기능 척도(five functional scales)는 58.36±23.52점, 3가지 증상 척도(three symptom scales)는 43.22±24.72점, 6개 단일 항목(six single items)은 38.01±20.61점이다(Table 2).

Table 2. Descriptive statistics for measured variables (n= 44)

SD; standard deviation, CRP; cancer-related pain, CRF; cancer-related fatigue, QoL; quality of life

암 관련 통증과 피로, 삶의 질의 상관분석 결과는 Table 3에 제시하였다. 암 관련 통증은 암 관련 피로(r=0.53, p= .000)와 유의한 양의 상관관계를 보였다. 그리고 삶의 질의 하위항목 중 증상척도(r= 0.44, p= .003)와 단일항목(r= 0.34, p= .025)과도 유의한 양의 상관관계를 보인 반면에 기능척도와는 유의한 음의 상관관계(r= -0.49, p= .001)를 보였다. 암 관련 통증은 전반적인 삶의 질과 유의한 상관관계(r= -0.18, p= .241)를 나타내지 않았다. 암 관련 피로는 삶의 질의 모든 하위항목과 유의한 상관관계를 보였다. 특히, 전반적인 삶의 질과 기능척도의 상관계수(r)가 –0.37(p= .014)와 –0.75(p= .000)로 음의 상관관계를 보였고, 증상척도와 단일항목은 r= 0.69와 r= 0.76(p= .000)로 양의 상관관계를 나타냈다. 이는 피로가 높아질수록 전반적인 삶의 질과 기능 수준이 낮아지고, 증상의 심각도가 높아짐을 의미한다(Table 3).

Table 3. Correlation analysis (r) for measured variables (n= 44)

CRP; cancer-related pain, CRF; cancer-related fatigue, QoL; quality of life, * p<.05, **p<.01

2. 측정변수들(통증과 피로, 삶의 질)의 회귀분석

암 관련 통증과 삶의 질에서 암 관련 통증의 매개효과를 검증하기 위해서 Hayes의 model 4를 활용하여 분석하였으며, 결과는 Table 4에서 확인할 수 있다. 먼저, 암 관련 통증은 암 관련 피로에 유의미한 정적 영향을 미친다(β= 1.09, p= .000). 암 관련 통증은 삶의 질에 유의미한 정적 영향을 미친다(β= 0.76, p= .001). 그리고 암 관련 통증과 피로를 동시에 투입하였을 때 삶의 질에 유의미한 정적 영향을 미치지 않으며(β= 0.14, p= .452), 피로가 삶의 질에 유의미한 정적 영향을 미치는 것으로 나타났다(β= 0.58, p= .000).

Table 4. Mediation analysis of cancer-related pain, fatigue, and quality of life

CRP; cancer-related pain, CRF; cancer-related fatigue, QoL; quality of life, SE; standard error, CI; confidence interval, LLCI; low limit confidence interval, ULCI; upper limit confidence interval

다음으로 암 관련 통증의 삶의 질에 대한 직접효과와 간접효과를 검증하기 위해 각 경로의 효과크기와 95 % 신뢰구간의 하한값과 상한값을 확인하였으며, 그 결과는 Table 5와 같다. 부트스트래핑 결과에서 암 관련 통증이 삶의 질에 미치는 직접효과의 신뢰구간[-0.23, 0.50]이 0을 포함하고 있어 통계적으로 유의하지 않았다. 암 관련 통증이 암 관련 피로를 통해 삶의 질에 영향을 주는 간접효과의 신뢰구간[0.33, 1.01]이 0을 포함하지 않아 통계적으로 유의한 것으로 나타났다. 이러한 결과는 암 관련 피로가 암 관련 통증과 삶의 질 간의 관계를 완전 매개함을 시사한다.

Table 5. Regression analysis of cancer-related pain, fatigue, and quality of life

CRP; cancer-related pain, CRF; cancer-related fatigue, QoL; quality of life, SE; standard error, CI; confidence interval, LLCI; low limit confidence interval, ULCI; upper limit confidence interval

Ⅳ. 고찰

암 관련 통증과 피로는 암환자들이 가장 빈번하게 경험하는 대표적 증상으로, 이들 증상은 환자의 신체적 및 정서적 기능 저하와 더불어 삶의 질 전반을 심각하게 저하시키는 요인으로 작용한다(Al Maqbali, 2021; Caraceni & Shkodra, 2019). 임상 현장에서 암환자의 통증 관리는 비교적 체계적으로 이루어져 왔으나, 피로 관리에 대한 인식과 개입은 여전히 제한적이다. 특히 통증과 피로가 독립적인 증상이 아닌, 서로 영향을 주고받는 상호작용 관계 속에서 삶의 질 저하를 유발한다는 점은 최근 연구들을 통해 점차 부각되고 있다(Schellekens 등, 2020). 그리하여 본 연구는 암환자에서 통증과 삶의 질 간의 관계에서 피로의 매개효과를 규명함으로써, 암환자의 삶의 질 측면에서 암 관련 피로 관리에 대한 중요성을 실증적으로 제시하고자 하였다.

본 연구 결과, 통증과 피로는 유의한 정적 상관관계를 보였고, 피로와 삶의 질은 부적 상관관계를 보였다. 통증이 높은 환자일수록 피로 수준이 유의미하게 높아지는 것으로 나타났고, 피로 수준이 높을수록 삶의 질이 저하된 것으로 나타났다. 통증과 피로가 서로 독립적으로 작용하기보다는, 통증으로 인해 발생하는 신체적, 정서적 부담이 피로로 이어지는 일련의 경로가 존재함을 시사한다. 이는 기존 연구들에서도 반복적으로 보고된 바 있다. Erturk 등(2015)은 노인 암 환자의 통증과 피로 수준을 평가하고 통증이 피로 발달에서 독립변인인지를 알아보기 위해 회귀분석을 한 결과로, 모든 암환자가 통증을 느꼈고, 환자 중 43.6 %가 피로를 느꼈으며, 회귀분석에서 통증이 피로를 증가시키는 독립변인임을 밝혔다. 그리고 Liu 등(2022)은 암환자에서 암 관련 통증과 피로, 삶의 질 간의 관계를 연구했을 때, 경미한 통증을 겪은 암환자의 경우 피로와 삶의 질 사이에는 상관관계가 없었지만 중등도 및 심한 통증을 겪은 암환자의 경우 피로와 삶의 질 사이에는 유의한 상관관계가 있었다. Berger 등(2015)에서도 암환자들이 경험하는 피로는 단순한 에너지 부족을 넘어, 지속적인 통증 경험과 이로 인한 활동 제한, 수면장애, 우울감 등의 누적 결과로 발생하는 복합적 증상이라 보고하였다. 특히 통증으로 인해 일상생활 수행이 어려워질수록, 환자들은 활동량 감소와 체력 저하를 경험하며, 이러한 연쇄적 과정은 피로감의 주관적 체감 수준을 높이는 결과로 이어진다(Bower, 2014). 즉, 암환자의 피로는 단순한 신체 에너지 부족이나 질병에 따른 자연스러운 반응이 아니라, 통증과 정서적 스트레스, 사회적 단절 등 다차원적 요인들이 복합적으로 작용한 결과라는 점에서 보다 적극적인 관리가 필요하다.

특히, 본 연구의 회귀분석에서는 통증과 삶의 질 간의 직접적 관계가 통계적으로 유의하지 않은 반면, 피로를 매개로 한 간접경로는 유의하게 나타났다. 이는 통증 자체가 삶의 질을 직접적으로 저하시킨다기보다, 통증으로 인해 발생하는 피로가 삶의 질 저하의 결정적 경로로 작용한다는 점을 의미한다. Charalambous와 Kouta(2016)는 전립선암 환자 148명을 대상으로 암 관련 피로가 삶의 질에 미치는 영향을 연구하였을 때, 암 관련 피로가 낮은 수준의 삶의 질과 유의미하게 연관되어 있으며, 인터뷰에서 환자들은 피로가 타인에 대한 의존성, 의사 결정에 대한 힘의 상실, 일상생활의 방해 측면에서 자신의 삶에 부정적인 영향을 미쳤다고 강조함으로써 피로 증상은 직업적, 사회적 관계에 상당한 영향을 미친다고 볼 수 있다. Gupta 등(2007)은 임상적 및 인구학적 요인의 영향을 통제한 후 암 관련 피로와 삶의 질에 대한 만족도 간의 관계를 연구한 결과로, 피로가 증가할수록 삶의 질과 관련된 전반적인 기능(건강과 신체적, 사회적 및 경제적, 심리적 및 영적 등)이 통계적으로 유의하게 감소하는 것으로 나타났다. 이는 암 관련 피로가 연령과 이전 치료 이력의 영향과 무관하게 암환자의 삶의 질에 대한 만족도와 강력하게 연관되어 있음을 발견하였다. 그러므로 암 환자의 삶의 질 향상을 위해 피로 관리가 중요한 임상적 요소임을 밝혔다. 이러한 결과는 암 환자에 대한 치료 및 재활 프로그램 개발 시, 통증뿐만 아니라 피로를 효과적으로 완화하는 전략이 단순히 통증에 집중된 치료보다 삶의 질 향상에 더 큰 긍정적 영향을 미칠 수 있음을 시사한다.

기존 연구들에서 설명한 바와 같이, 통증으로 인한 신체적 및 정신적 영향이 피로를 발생시키고 통증의 심각도에 따라 피로를 가중시켜 일상생활에 영향을 주어 삶의 질을 저하시킨다는 것과 일치한다(Berger 등, 2015; Erturk 등, 2015; Liu 등, 2022). 또한, 이러한 결과는 증상경험모델(symptom experience model)에서 제시하는 증상 간 상호작용과 매개효과의 개념을 실증적으로 뒷받침하는 결과로 해석할 수 있다(Han 등, 2020). 증상경험모델에 따르면, 암환자들은 개별 증상을 경험하는 것이 아니라, 다양한 증상이 상호작용하며 증상군(symptom cluster)을 형성하고, 이 증상군이 삶의 질과 같은 건강결과에 중요한 영향을 미친다. 암환자 관리 시 단순히 통증 강도를 낮추는 것만으로는 암환자의 삶의 질 개선에 한계가 있음을 의미하며, 통증과 피로를 동시에 평가하고 관리하는 다차원적 접근이 필요함을 시사한다. 따라서 암환자의 증상관리는 통증과 피로를 각각 관리하는 방식에서 벗어나, 두 증상의 상호작용을 차단하거나 완화하는 방향으로 전환되어야 한다. 특히 임상 현장에서는 통증 완화에 집중한 나머지, 통증으로 인한 2차적 증상인 피로에 대한 개입은 상대적으로 소홀히 다루어져 왔다는 점에서, 이번 연구결과는 임상적 시사점이 크다. 실제로 최근 암환자 증상 관리 트렌드는 단일 증상 완화 중심에서 다차원적 증상군 관리로 전환되고 있으며, 이러한 흐름은 암환자의 증상 경험 전반을 보다 체계적으로 이해하고 관리할 수 있는 기반을 마련해준다. 통증과 피로는 대표적 증상군으로서, 개별 증상 관리가 아니라 상호작용 관계 속에서 통합적으로 관리될 필요가 있다. 통증 완화와 동시에 피로 완화를 위한 개입이 병행되어야하며, 이러한 통합적 관리가 이루어질 때, 비로소 암환자의 전반적인 삶의 질을 근본적으로 개선할 수 있을 것이다. 결론적으로, 본 연구는 암환자에서 통증과 삶의 질 간 관계에서 피로의 매개효과를 규명함으로써, 임상현장에서의 암환자 증상 관리 방향성에 중요한 시사점을 제공한다. 통증과 피로는 독립적 증상이 아니라 상호작용하는 증상군으로서, 통증 완화와 피로 경감을 동시에 고려하는 통합적 관리가 필요하다.

본 연구는 암환자 증상 관리의 방향성을 제시하며 의미 있는 결과를 도출하였으나, 다음과 같은 네 가지 연구 제한점이 존재한다. 첫째, 본 연구는 특정 지역 및 병원에서 수집된 데이터에 의존하고 있으며, 다양한 암 종류가 포함되어 있어 결과의 일반화에 한계가 있다. 따라서 향후 연구에서는 다양한 인구 통계학적 특성을 고려한 환자 집단을 포함하는 것이 필요하다. 둘째, 측정 변수를 평가하기 위해 사용된 도구가 주관적 특성을 지니고 있어, 환자의 개인적인 경험에 따라 해석이 달라질 수 있다. 이에 따라 보다 객관적이고 다양한 측정 방법의 도입이 요구된다. 셋째, 본 연구는 특정 시점에서의 데이터를 기반으로 하였기 때문에, 암종별, 치료 단계별 및 개인별 특성을 고려한 증상군 변화 양상을 충분히 반영하지 못하였기에 장기적인 추적 관찰 연구가 필요하다. 마지막으로, 암 관련 통증과 피로에 영향을 미칠 수 있는 다른 변수들(예: 심리적 요인)을 충분히 통제하지 못하였으므로, 이러한 변수들을 고려한 추가 연구도 요구된다.

Ⅴ. 결론

본 연구는 암환자의 통증과 삶의 질 간의 관계에서 피로의 매개효과를 규명함으로써, 암환자의 증상 관리에 대한 중요한 방향성을 제시하였다. 주요 연구결과에 따르면, 암 관련 통증과 피로 간의 유의한 정적 상관관계가 확인되었으며, 이는 통증과 피로가 서로 독립적으로 작용하기보다는 통증으로 인해 발생하는 신체적, 정서적 부담이 피로로 이어지는 일련의 경로가 존재함을 시사한다. 특히, 암 관련 통증과 삶의 질 간의 관계에서 피로를 매개로 한 간접경로가 통계적으로 유의미하게 나타났다는 점은 주목할 만하다. 이는 통증이 삶의 질을 직접적으로 저하시킨다기보다, 통증으로 인해 유발된 피로가 삶의 질 저하의 결정적 경로로 작용함을 의미한다. 따라서 통증 완화에 집중하는 기존의 접근 방식에서 벗어나, 피로 관리 또한 동시에 고려해야 한다는 점은 임상적 시사점이 크다. 통증과 피로를 동시에 평가하고 관리하는 전략이 암환자의 전반적인 삶의 질 개선에 기여할 수 있을 것으로 기대된다. 이러한 맥락에서, 암환자의 통증과 피로 간의 상호작용을 이해하고, 이를 기반으로 한 증상군의 통합적 관리의 필요성을 제시하였다.