Integrated Analysis of Functional Intervention Programs for Chronic Ankle Instability in Athletes: A systematic review of randomized controlled trials

운동선수 만성 발목 불안정성에 대한 기능적 중재 프로그램의 통합적 분석: 무작위 대조군 실험설계 기반 체계적 고찰

Abstract

Purpose : This systematic review aimed to synthesize current evidence from randomized controlled trials (RCTs) examining the effects of functional training interventions on physical, functional, and psychological outcomes in athletes with chronic ankle instability (CAI). Methods : A comprehensive literature search was performed in seven databases (PubMed, Cochrane Library, Embase, CINAHL, Scopus, KISS, RISS) covering January 2015 to September 2025. Only RCTs including athletes diagnosed with CAI and receiving functional, neuromuscular, proprioceptive, balance, or performance oriented training were selected. Three independent reviewers screened and extracted data using predefined criteria, with inter-rater agreement confirmed by Fleiss' kappa (K= 0.638). Outcomes included balance, strength, proprioception, neuromuscular activation, pain, agility, hop performance, and patient-reported measures. Risk of bias was assessed using the Cochrane RoB 1.0 tool. Results : Twenty RCTs (N= 749; 18~54 participants per trial) met the inclusion criteria. Intervention duration ranged from 4 to 12 weeks. Improvements were frequently reported in dynamic balance (e.g., star excursion balance test/Y balance test), postural control, proprioception, ankle strength, neuromuscular activation, and patient-reported outcomes (e.g., Cumberland ankle instability tool/foot ankle ability measure), with multicomponent neuromuscular/balance/stabilization or hop-based programs showing the most consistent gains. Technology-assisted approaches (e.g., virtual reality/exergaming/transcranial direct current stimulation) showed additional benefits in selected measures, but evidence for superiority over conventional training was limited. Overall risk of bias was low to moderate, and blinding was commonly unclear. Conclusion : Functional training interventions are effective for improving neuromuscular control, proprioception, balance, and sport specific functional performance in athletes with CAI. Multimodal and sensorimotor focused programs appear particularly beneficial, while technology based interventions offer complementary advantages in cognitive motor and perceptual domains. These findings support a progressive, sport specific rehabilitation framework tailored to the unique demands of athletic CAI. Further high quality RCTs with standardized protocols and long term follow up are needed.

Ⅰ. 서론

발목 삠(ankle sprain)은 스포츠 활동이나 운동선수에게 가장 흔히 발생하는 근육뼈대계 손상 중 하나로 보고되며, 전체 스포츠 관련 부상 중 16 %~40 %에 속한다(Gribble, 2019; Schiftan 등, 2015). 주로 바깥 발목 삠 특히, 앞목말종아리인대(anterior talofibular ligament) 부상의 발생률은 대부분의 스포츠 종목에서 매우 높게 나타난다(Memon 등, 2025; Shiji & Haridass, 2023). 이러한 손상 이후 약 32~47 %의 환자에서 만성 발목 불안정성(chronic ankle instability; CAI) 또는 기능적 발목 불안정성(functional ankle instability; FAI)로 진행되는 것으로 알려져 있다(Cruz-Diaz 등, 2015; Gribble, 2019; Hall 등, 2018; Tedeschi 등, 2024). CAI는 발목이 순간적으로 힘이 풀리거나 꺾이는 느낌이 반복적으로 발생하는 불안정성, 지속적 기능 저하, 그리고 일상·운동 수행 능력 저하로 특징지어지며, 장기적으로는 운동 수행력 감소 및 스포츠 복귀 지연을 초래한다(Park 등, 2024; Tedeschi 등, 2024).

선수의 기능적 수행력과 복귀 시점에 부정적 영향을 미치는 CAI는 단순히 발목 인대의 기계적 불안정성만으로 설명되지 않는다(Gribble, 2019; Tee 등, 2022). 많은 선행 연구에서 CAI를 고유감각(proprioception) 결함, 신경근 조절(neuromuscular control) 장애, 지연된 근 활성(onset time delay), 착지 전략의 비효율성(altered landing strategies) 등 복합적인 요인의 결과로 제시하고 있다(Ardakani 등, 2019; Gribble, 2019; Minoonejad 등, 2019; Tedeschi 등, 2024). 더불어, 운동 공포증(kinesiophobia), 지각된 불안정성(perceived instability), 두려움-회피 신념(fear-avoidance)과 같은 심리·인지적 요인도 기능적 장애에 중요한 영향을 미치며, 이는 균형·착지·민첩성을 포함한 기능적 수행 능력에 직접적 영향을 준다(Naderi & Ebrahimi, 2025). 따라서 CAI 관리에는 생체역학적 요소뿐 아니라 생물심리사회적(biopsychosocial) 접근이 필수적이다.

CAI를 개선하기 위한 다양한 기능적 중재가 시도되고 있으며, 그 효과는 다각적으로 보고되고 있다(Tee 등, 2022). 전통적 중재로는 균형 훈련(balance training), 저항 밴드 강화(resistance-band strengthening), 균형 고유감각 시스템(balance and proprioception system; BAPS) 보드 훈련, 감각-운동(sensori-motor) 프로그램, 홉-안정화(hop-stabilization) 훈련 등이 대표적이며, 이는 신경근 조절, 균형 능력, 발목 안정성을 향상시키는 것으로 보고되었다(Cain 등, 2020; Hall 등, 2015; Hall 등, 2018). 하지만, CAI의 병태생리는 전통적인 근력 강화만으로는 충분히 해결되지 않으며, 실제 스포츠 상황을 반영한 기능적·감각-운동적·신경근 중재가 핵심이라는 근거가 꾸준히 축적되고 있다(Webster & Gribble, 2010). Webster와 Gribble(2010)의 체계적 문헌 고찰에서는 기능적 중재 프로토콜이 동적 균형 향상, 고유감각 회복, 그리고 발목 안정성 증가에 효과적임을 보고하였으며, 이후 최신 연구에서도 이러한 접근이 지속적으로 지지되고 있다.

운동선수의 경우 경기 특성상 반복적인 점프, 급정지, 방향 전환 등 고부하 상황에 노출되므로 CAI로 인한 기능 저하가 경기력 저하 및 재손상 위험 증가로 이어진다(Cain 등, 2017; Zhang 등, 2025b). 이에 따라, 효과적이고 근거 기반의 기능적 중재 프로그램 개발은 임상·운동 현장에서 매우 중요하다. 특히 최근 Zhang 등(2025)의 메타 분석에서는 일반인을 대상으로 운동치료가 CAI의 균형 능력, 기능적 수행 및 발목 안정성 개선에 유의한 효과를 보인다고 하였으며, 신경근 훈련, 균형 훈련, 고유감각 훈련 등이 가장 높은 효과 크기를 나타냈다. 이와 함께 Choudhary 등(2025)은 운동선수를 대상으로 한 역동적 드릴(prancing, galloping drills; POGO)이 발목 안정성과 체력 요소를 향상시키는 것으로 보고하여, 실제 스포츠 환경에서 활용 가능한 기능적 중재의 임상적 가치를 강화하고 있다. 신체·동작 기반 중재(body-based functional interventions) 또한 활발히 연구되고 있다. Naderi와 Ebrahimi(2025)은 Tai Chi 훈련은 동적 균형, 기능성, 운동 공포증 감소에 효과적이라고 하였다. 나인 스퀘어 운동(nine-square exercise)은 다방향 움직임과 복합적 자세 조절을 요구하여 균형과 관절 위치감각을 개선했다(Thanasootr 등, 2022). POGO 드릴은 배구 선수에서 민첩성·점프 능력·동적 균형 향상을 보였다(Choudhary 등, 2025).

최근에는 기술 기반 및 인지-운동 통합 중재(technology-assisted/cognitive-motor interventions)도 증가하고 있다. 가상현실(virtual reality; VR) 기반 중재는 균형 및 불안정성 개선에 유의미한 효과를 보였다(Faghihi & Khanmohammadi, 2024; Mohammadi 등, 2023). 엑서게이밍(exergaming)은 균형 능력뿐 아니라 운동 중 정보처리·주의 전환 등 신경인지 기능을 함께 개선하는 장점이 보고되었다(Sepasgozar Sarkhosh 등, 2024). 경두개 직류자극(transcranial direct current stimulation; tDCS)은 운동학습과 균형 조절 능력 향상을 촉진하는 신경 조절 기술로서, 균형 훈련과 병행 시 정적 자세 조절 개선 가능성이 제시되었다(Zhang 등, 2025b). 또한, 일부 연구들은 급성기 환자를 대상으로 수중 치료(aquatic neuromotor therapy)나 근막 이완(myofascial release), 멀리건 기법(Mulligan mobilization)등 초기 기능 회복 중심 중재의 효과도 보고하였다(Memon 등, 2025; Sepasgozar Sadaak 등, 2024). 하지만, 이러한 기능적 중재 연구들이 활발히 진행되고 있음에도 불구하고, 개별 연구들 간에는 샘플 크기, 중재 기간 및 프로토콜, 평가 지표 그리고 중재 유형(전통 vs 기술기반, 단독 vs 복합중재) 등에서 상당한 이질성이 존재한다. 이러한 높은 연구간 이질성으로 인해 어떤 특정 중재가 운동선수의 CAI 회복에 가장 우수한 효과를 보이는지에 대한 일관된 임상적 결론을 도출하기 어렵다. 따라서 다양한 기능적 중재의 상대적 효과와 결과 일관성을 운동선수 집단에 특화하여 종합적으로 비교·분석한 체계적 고찰이 필요하다.

따라서 본 연구의 목적은 재발 위험을 줄이는 중재에 대한 고․중등도의 임상 근거가 존재하지만, 선수 집단에 특화된 근거는 제한적이므로 운동선수들(농구선수, 일반 선수, 축구선수, 고교 엘리트 선수 등)에게 시행된 CAI 기능적 중재 프로그램의 효과를 통합적으로 분석하는 것이다. 특히, 최종 스크린 된 20편의 무작위 대조군 실험연구(randomized controlled trials; RCTs)를 기반으로 신경·근육 훈련(neuromuscular training; NMT), 균형 훈련(balance training), 홉 안정화(hop stabilization), 감각-운동(sensori-motor) 훈련, 가상현실/엑서게이밍(VR/Exergaming), 타이치(Tai Chi), tDCS 병행 훈련, 수중 신경운동 등 다양한 기능적 중재의 효과를 비교하여, CAI 운동선수들에게 어떤 중재가 어떤 결과 지표에 가장 큰 영향을 미치는지 규명하고자 한다.

Ⅱ. 연구방법

1. 연구설계

본 연구는 운동선수의 만성 발목 불안정성에 대한 기능적 훈련 중재 프로그램의 통합적 분석을 확인하기 위하여 무작위 대조군 실험을 기반으로 한 체계적 고찰 연구이다.

2. 문헌검색

1) 문헌고찰 기준 및 지침

본 연구는 코크란 체계적 문헌 고찰 매뉴얼(Cochrane handbook for systematic reviews of intervention 6.3)을 바탕으로 시행되었으며, 사전에 정의된 프로토콜에 따라 수행되었다. 선정 기준, 결과 측정 및 합성 계획을 사전에 정의함으로써 연구의 객관성을 확보하였으며, 이를 전체 선별 및 자료 추출 과정에 일관성 있게 반영하였다.

2) 핵심질문

본 연구의 핵심질문은 PICOS(participants, intervention, comparison, outcomes, study design) 모델을 기반으로 설정하였다.

(1) participants: 운동 선수들 중 CAI 또는 FAI를 가진 대상자

(2) intervention: CAI 또는 FAI를 위한 다양한 기능적 중재 프로그램

(3) comparison: 비 중재나 전통적 물리치료 또는 기능적 중재 외의 중재

(4) outcomes: 기능적 균형 및 자세 안정성, 수행 능력, 신경·근육 및 생리 지표, 심리 및 인지 지표 등을 포함한 종합적 효과

(5) study design: 무작위 대조군 실험설계

3) 데이터베이스 및 검색 전략

본 연구의 체계적 문헌검색은 2025년 9월부터 10월까지 2달간 수행되었다. 핵심 연구 질문을 기반으로 PubMed, Cochrane Library, Embase, CINAHL, Scopus, KISS, RISS의 7개 데이터베이스를 대상으로 검색을 실시하였다. 최신 연구 동향을 반영하기 위해 검색 기간은 2015년 1월 1일부터 2025년 9월 30일까지로 제한하였다.

국외 데이터베이스에서는 “athletes”, “chronic ankle instability”, “functional ankle instability”, “functional training” 및 “randomized controlled trials”을 포함한 주요 개념을 중심으로 MeSH 용어와 자유 검색어를 혼합하여 Boolean 연산자(AND, OR)를 활용한 검색 전략을 구성하였다. 국내 데이터베이스(KISS, RISS)에서는 “운동선수”, “만성 발목 불안정성”, “기능적 발목 불안정성”, “기능적 중재/운동/훈련”, “무작위 대조군 실험” 등의 주요 용어를 조합하여 동일한 논리 구조로 검색을 수행하였다. 또한, 전자 데이터베이스 검색 결과에 포함된 문헌들의 참고문헌을 수동으로 검토하여 추가적인 관련 문헌 유무를 확인하는 보완 검색도 실시하였다.

4) 문헌 선정 기준과 배제 기준

본 연구는 운동선수들의 CAI 또는 FAI를 예방하기 위한 기능적 중재 프로그램의 통합적 분석을 목적으로 RCTs를 대상으로 하였다. 2015년 1월부터 2025년 9월까지 출판된 영어 또는 한국어 논문 중 전문(full text)을 확보할 수 있는 문헌을 포함하였다. 중재의 기간, 횟수, 다른 중재와의 병행 여부는 포함 및 배제 기준에 영향을 미치지 않았다. 한편, 운동선수들을 대상으로 하였지만 발목 손상이 없거나 또는 단순히 가동 범위의 문제가 있는 논문은 제외하였다. 또한 체계적 고찰, 메타분석 혹은 원자료 분석이 불가능한 논문 등 정식 출판되지 않은 문헌(학위논문, 학회초록, 보고서 등 회색 문헌)도 제외하였다. 실험 연구가 아니거나 대조군을 포함하지 않은 연구 역시 제외하였다.

문헌 선정 과정은 4명의 연구자가 독립적으로 수행하였으며, 의견 불일치가 발생한 문헌의 경우에는 합의를 통해 최종 포함 여부를 결정하였다.

5) 문헌 선택 과정

문헌검색 및 선별은 4명의 연구자가 독립적으로 수행하였다. 연구자들은 사전에 합의된 선정 및 배제 기준에 따라 제목과 초록을 검토하여 1차 선별을 진행하였고, 이 과정에서 상당한 수준의 평가자 간 일치도(Fleiss’ Kappa= 0.638)가 나타났다. 총 7개의 데이터베이스에서 143건의 문헌이 검색되었으며, 중복 논문을 포함하여 제목·초록 검토 단계에서 98건이 제외되었다. 이후 전문 입수가 불가능한 22건과 대상자 기준에 부합하지 않은 3건을 추가로 제외하였다. 최종적으로 20편의 문헌이 체계적 고찰에 포함되었다(Fig 1).

Fig 1. PRISMA flow chart of study selection

Ⅲ. 결과

1. 문헌의 일반적 특성

본 연구의 최종 분석에 포함된 20편의 문헌에 대한 일반적 특성은 다음과 같다. 발표 년도는 2025년 3편(Memon 등, 2025; Naderi & Ebrahimi, 2025; Zhang 등, 2025b), 2024년 5편(Faghihi & Khanmohammadi, 2024; Park 등, 2024; Sadaak 등, 2024; Sepasgozar Sarkhosh 등, 2024; Yalfani 등, 2024), 2023년 2편(Mohammadi 등, 2023a; Mohammadi 등, 2023b), 2022년 1편(Thanasootr 등, 2022), 2021년 1편(Huang 등, 2021), 2020년 2편(Cain 등, 2020; Mohammadi 등, 2020), 2019년 2편(Ardakani 등, 2019; Minoonejad 등, 2019), 2018년 1편(Hall 등, 2018), 2017년 1편(Cain 등, 2017), 2015년 2편(Cruz-Diaz 등, 2015; Hall 등, 2015)이 출판되었다. 표본 크기는 모든 문헌이 15명 이상 60명 이하 범주에 속한다.

2. 문헌의 질 평가

총 20편의 문헌을 대상으로 Cochrane의 Risk of Bias 1.0 도구에 따라 무작위 배정 순서, 배정 은폐, 참여자·연구자 눈가림, 결과 평가자 눈가림, 불완전한 결과 자료, 선택적 보고 총 6가지 영역에서 비뚤림 위험을 평가하였다(Fig 2).

Fig 2. Risk of bias graph and summary

첫째, 무작위 배정 순서 발생(random sequence generation)에서는 모든 문헌들이 무작위 배정 과정을 투명하고 순서의 예측 가능성을 낮추기 위하여 객관적 절차를 사용하여 낮은 비뚤림 위험으로 분류되었다. 특히, Zhang 등(2025b)은 무작위 번호 생성기를 사용하였고, Naderi와 Ebrahimi(2025)은 단순 무작위 배정(simple randomization)과 블록 무작위 배정을 사용하였다. Ardakani 등(2019)은 컴퓨터 생성 무작위 번호표, Park 등(2024)은 온라인 무작위 배정 프로그램(research randomizer) 등을 사용하였다.

둘째, 배정 순서 은폐(allocation concealment)에서는 대부분의 문헌들이 정보가 부족하여 불확실성 비뚤림 위험으로 분류되었으며, Huang 등(2021), Mohammadi 등(2020), Zhang 등(2025b)에서 독립적인 코디네이터가 무작위 배정을 하거나 밀봉된 불투명 봉투를 사용하여 배정 결과를 철저히 은폐하여 낮은 비뚤림 위험으로 분류되었다.

셋째, 참여자·연구자 눈가림(blinding of participants and personnel)에서는 기능적 훈련 중재 문헌의 본질적인 한계에도 불구하고 Park 등(2024)은 이중 눈가림을 적용하였으며, 많은 문헌들이 단일 눈가림을 적용하여 낮은 비뚤림 위험으로 분류되었다(Cain 등, 2020; Cruz-Diaz 등, 2015; Huang 등, 2021; Memon 등, 2025; Mohammadi 등, 2020; Mohammadi 등, 2023a; Mohammadi 등, 2023b; Naderi & Ebrahimi, 2025; Thanasootr 등, 2022; Yalfani 등, 2024; Zhang 등, 2025b). 나머지 문헌들은 눈가림의 구체적인 방법이나 수준을 명확히 명시하지 않아 불확실한 비뚤림 위험으로 분류되었다. Ardakani 등(2019)은 연구자가 직접 훈련을 감독하였으므로 높은 비뚤림 위험으로 분류되었다.

넷째, 결과 측정치 눈가림(blinding of outcome measurement)에서는 상당수 문헌 들이 평가자 눈가림 또는 단일 눈가림을 명시적 보고하여 낮은 비뚤림 위험으로 분류되었다(Ardakani 등, 2019; Cruz-Diaz 등, 2015; Memon 등, 2025; Mohammadi 등, 2020; Mohammadi 등, 2023b; Naderi & Ebrahimi, 2025; Park 등, 2024; Thanasootr 등, 2022; Yalfani 등, 2024; Zhang 등, 2025b). 그 외 문헌들은 눈가림에 대한 명확한 언급이 부족하거나 연구자의 직접 평가 수행 여부가 불분명하여 불확실한 비뚤림 위험으로 분류되었다.

다섯째, 불완전한 결과(incomplete outcome data)에서는 대부분 문헌이 낮은 비뚤림 위험으로 분류되었으며, 5편의 문헌들이 중도 탈락이 발생했으나 의도 분석(intent to treat)으로 처리했다는 명시가 없거나 불완전한 데이터로 인하여 높은 비뚤림 위험으로 분류되었다(Ardakani 등, 2019; Naderi & Ebrahimi, 2025; Thanasootr 등, 2022; Yalfani 등, 2024; Zhang 등, 2025b).

여섯째, 선별적 보고(selective reporting)에서는 Memon 등(2025), Park 등(2024), Zhang 등(2025b), Faghihi와 Khanmohammadi(2024)은 임상시험 등록 번호를 명시하여 낮은 비뚤림 위험으로 분류하였으며 그 외 문헌들은 결과 보고에서 결과를 생략하거나 요약하여 보고함으로써 선별적 보고 가능성이 존재하여 불확실한 비뚤림 위험으로 분류되었다.

3. 대상자 특성

대상자 총 표본 크기는 최소 18명(Thanasootr 등, 2022)에서 최대 54명(Mohammadi 2023a)으로 설계되어 있으며, 전체 문헌을 통틀어 총 참여자는 749명이었다. 참여자의 특성은 CAI 또는 FAI를 가진 운동선수들을 대상으로 진행하였으며 농구선수(Ardakani 등, 2019; Minoonejad 등, 2019; Mohammadi 등, 2020; Mohammadi 2023a; Mohammadi 2023b), 일반 운동선수(Cruz-Diaz 등, 2015; Hall 등, 2015; Hall 등, 2018; Huang 등, 2021; Naderi & Ebrahimi, 2025; Sadaak 등, 2024; Sepasgozar Sarkhosh 등, 2024; Thanasootr 등, 2022; Yalfani 등, 2024; Zhang 등, 2025b), 축구선수(Faghihi & Khanmohammadi, 2024; Memon 등, 2025; Park 등, 2024), 고교선수(Cain 등, 2017; Cain 등, 2020)들로 구성되었다.

4. 중재 특성

모든 문헌은 무작위 대조군 실험설계로 중재 프로그램은 크게 표준 신경근 및 균형/근력 강화 훈련, 기능적/동적 동작 및 전문 기구 훈련, 첨단기술 중재, 특수 환경 및 전신 통합 훈련 등으로 구성되어 있다.

1) 전통적 중재

발목 관절 주변의 고유감각, 정적 및 동적 균형 조절, 근력 강화를 목표로 하는 전통적이고 기본적인 접근법으로 신경근 및 균형 그리고 근력 강화 중재를 사용하였다(Cruz-Diaz 등, 2015; Hall 등, 2018; Memon 등, 2025; Mohammadi 등, 2020; Mohammadi 등, 2023b; Park 등, 2024; Yalfani 등, 2024).

2) 기능적 중재

점프, 착지 등 다방향 고도의 기능적 움직임과 동적 안정화 능력을 요구하는 중재법으로 안정성 및 불안정성을 미세하게 조절할 수 있는 중재를 사용하였다(Ardakani 등, 2019; Cain 등, 2017; Cain 등, 2020; Hall 등, 2015; Huang 등, 2021; Minoonejad 등, 2019; Thanasootr 등, 2022).

3) 기술적 중재

컴퓨터, 게임 콘솔, 가상현실 등 기술적 도구를 사용하여 인지-운동 통합 및 실시간 피드백을 제공하거나 외부 신경자극(tDCS)을 통한 신경 가소성을 직접 조절하는 중재를 사용하였다(Faghihi & Khanmohammadi, 2024; Mohammadi 등, 2023a; Sepasgozar Sarkhosh 등, 2024; Zhang 등, 2025b).

4) 특수한 환경 중재

특수한 물리적 환경(물)이나 전신 안전성 및 심리적 요인 개선에 초점을 맞춘 독특하고 전신적인 운동 프로그램을 활용한 중재를 사용하였다(Naderi & Ebrahimi, 2025; Sadaak 등, 2024).

5. 결과 측정 및 효과

운동선수들의 CAI나 FAI의 기능적 중재의 효과는 크게 주관적 보고, 신체적/기능적 성능, 균형 및 자세 조절, 신경근 제어 그리고 심리·사회적 요인을 통해 평가되었으며, 대부분의 연구에서 통계적으로 유의미한 개선 효과를 확인하였다.

1) 동적 균형 측정

동적 균형은 주로 동적 자세 제어 능력을 평가하는 star excursion balance test(SEBT)와 Y balance test(YBT)(Cruz-Diaz 등, 2015; Memon 등, 2025; Mohammadi 등, 2023a; Naderi & Ebrahimi, 2025), 정적 균형은 balance error scoring system(BESS), foot lift test(FLT), time in balance test, COP oscillation indices(Hall 등, 2018; Yalfani 등, 2024; Zhang 등, 2025b)에 유의한 효과를 확인하였다.

2) 기능적 성능 측정

기능적 성능은 홉 테스트(side hop, single hop, triple & crossover hop)와 Agility t test(ATT)에서 유의한 효과를 확인하였다(Cain 등, 2017; Cain 등, 2020; Hall 등, 2018; Mohammadi 등, 2020; Sadaak 등, 2024; Sepasgozar Sarkhosh 등, 2024).

3) 신경근 조절 측정

신경근 반응 및 활성화는 근력, 근육 활성화 개시 지연 시간(onset time), 안정화 시간(adjusting time), 근 활성도 등에서 유의한 효과를 확인하였다(Faghihi & Khanmohammadi, 2024; Huang 등, 2021; Minoonejad 등, 2019).

4) 신경 인지 측정

신경 인지 기능은 반응 시간 테스트(simple reaction time, choice reaction time)에서 유의한 효과를 확인하였다(Mohammadi 등, 2023b).

5) 심리·사회적 측정

심리·사회적 요인으로는 Cumberland ankle instability tool(CAIT), visual analog scale(VAS), foot and ankle ability measure(FAAM), 삶의 질(QOL), 스포츠 복귀 시간 등에서 유의한 효과를 확인하였다(Ardakani 등, 2019; Cruz-Diaz 등, 2015; Hall 등, 2015; Naderi & Ebrahimi, 2025; Park 등, 2024; Thanasootr 등, 2022)(Table 1).

Table 1. Characteristic of selected studies (n= 20)

APA; anticipatory postural adjustments, APS; anterior posterior stabiltiy index, BAPS; balance and proprioception system, BAPSG; biomechanical ankle platform system group, BESS; balance error scoring system, BSI; biodex stability index, BT; balance training, CAI; chronic ankle instability, CAIT; Cumberland ankle instability tool, CG: control group, COP; center of pressure, CPA; compensatory postural adjustments, CRT; choice reaction time, CT; combined training, DF; dorsiflexion, DPSI; dynamic postural stability index, EMG; electromyograph, EV; eversion, FAAM; foot and ankle ability measure, FAI; functional ankle instability, FAOS; foot and ankle outcome score, INV; inversion, JPS; joint of position, KT; kinesio taping, MLS; medial lateral stability index, NFT; neurofeedback training NMT; neuromuscular training, NPRS; numeric pain rating scale, OSI; overall stability index, PM; posteromedial, PL; posterolateral, PNFS; proprioceptive neuromuscular facilitation strength, PT; physical therapy, RBG; resistance band group, RT; reaction time, RTS; return to sport, RVTTS; resultant vector time to stabilization, ROM; range of motion, SEBT; star excursion balance test, SF-12; short form-12, SI; stability index, SRF; self-reported function, SRT; simple reaction time, ST: strength training, tDCS; transcranial direct current stimulation, TIBT; time in balance test, TSK; Tampa scale for kinesiophobia, TTS; time to stabilization, VAS; visual analog scale, vGRF; vertical ground reaction force, VR; virtual reality, YBT; Y balance test

Ⅳ. 고찰

본 체계적 고찰은 만성 또는 기능적 발목 불안정성(CAI/FAI)을 가진 운동선수를 대상으로 20편의 무작위 대조군 연구를 분석한 결과, 균형·근력 훈련(Cruz-Diaz 등, 2015; Hall 등, 2015), 신경근 조절 훈련(Ardakani 등, 2019; Minoonejad 등, 2019), VR 기반 중재(Mohammadi 등, 2020; Mohammadi 등, 2023a), 플라이오메트릭(Huang 등, 2021), 태극권(Naderi & Ebrahimi, 2025), 수중 치료(Sadaak 등, 2024), 뉴로피드백 기반 중재(Yalfani 등, 2024) 등이 신체 기능·신경근 조절·심리적 안정성 전반에서 일관된 개선 효과를 확인하였다. 대부분의 중재는 4~8주간 주 3회의 비교적 짧은 기간이었음에도 불구하고 주관적 불안정성(CAIT), 동적 균형(SEBT/YBT), 기능적 수행 능력(홉 테스트), 관절 위치 감각, 근 활성 개시 시간(onset time) 등 주요 임상 지표에서 최소 임상적으로 의미 있는 변화(minimal clinical important difference; MCID) 이상을 달성하였다(Ardakani 등, 2019; Zhang 등, 2025b). 이는 기능적 중재가 단순한 근력 향상 이상의 효과를 가지며, 선수의 지각된 안정성 회복과 전반적인 움직임 품질 개선에 기여함을 시사한다.

1. 주관적 불안정성 및 심리·통증 결과의 개선

1) 주관적 불안정성(CAIT) 및 기능 향상

본 고찰에 포함된 무작위 대조군 문헌들의 결과, 균형 훈련(Cruz-Diaz 등, 2015), 근력·균형 복합 훈련(Hall 등, 2015; Hall 등, 2018), 홉 안정화 기반 고강도 기능 훈련(Ardakani 등, 2019; Minoonejad 등, 2019; Park 등, 2024), 나인-스퀘어 운동 프로그램(Thanasootr 등, 2022) 등이 운동선수의 주관적 불안정성(CAIT: 발목 불안정성을 느끼는 주관적 불안정성 평가 척도) 및 기능 지표(FAAM: 발과 발목의 기능적 활동 능력을 평가하는 척도)를 유의하게 개선하였다. 특히 Cruz-Diaz 등(2015)의 연구와 홉 안정화 기반 중재들에서 CAIT 및 기능적 수행 능력 향상이 명확히 보고되었다. Thanasootr 등(2022)의 연구는 임상적으로 중요한 최소 차이(MCID: 환자가 느낄 정도의 최소한의 변화 기준)를 초과하는 변화를 보고하여, 다방향 기능 움직임 기반 중재의 중요성을 입증하였다. 이러한 본 연구의 결과들은 기능적 중재의 효과를 지지하는 기존 문헌들(Ariza 등, 2021; Schiftan 등, 2015)의 보고와 일관된다. 따라서 만성 발목 불안정성 운동선수들을 대상으로 기능적 중재는 고유감각의 회복으로 인한 위치 감각과 신체 제어 및 수행 능력 개선을 의미한다고 할 수 있다.

2) 통증 및 관절가동범위(range of motion; ROM) 개선

신경근 훈련(NMT)에 키네시오 테이프(kinesio taping; KT)를 병행한 중재는 NMT 단독보다 통증·ROM·스포츠 기능 개선에서 우수한 결과를 보였다(Memon 등, 2025). 여러 연구에서 발목 부상을 입은 운동선수의 통증에 대한 테이핑 중재, 특히 키네시오 테이핑 적용은 목 삠이나 생체역학적 특징을 공유하는 발바닥근막염과 같은 근육뼈대계 질환에서 물리치료의 보조 요법으로 사용될 때 테이핑을 하지 않거나 가짜 테이핑을 한 경우와 비교하여 통증 강도에서 작지만 통계적으로 유의미한 감소를 보였다(Kim & Lee, 2023). 아마추어 축구선수의 급성 바깥쪽 발목 삠의 경우 키네시오 테이핑은 보행 기능의 즉각적인 개선과 관련이 있었는데, 해당 연구에서 통증이 주요 결과 지표는 아니었음에도 불구하고 이러한 개선은 부분적으로 통증 감소에 의한 발목 ROM의 증가로 보행의 개선이 나타났다(Kim & Shin, 2017). 따라서 테이핑은 감각·운동 피드백을 강화하여 더 빠른 기능 회복과 통증, ROM 그리고 재부상 방지를 돕는다는 점에서 임상적 의미가 크다고 할 수 있다.

3) 운동 공포증(kinesiophobia) 감소

태극권은 운동 공포증(Tampa scale for kinesiophobia; TSK)과 삶의 질을 유의하게 개선하였으며(Naderi & Ebrahimi, 2025), TSK는 발목 불안정성의 중증도와도 유의하게 연관되어 있으며, 균형 및 근력 훈련 등 보존적 중재를 통해 청소년 엘리트 축구선수의 TSK를 효과적으로 감소시키면 발목 안정성, 기능, 스포츠 수행력 등 재활 성공률이 향상된다고 하였다(Park 등, 2024). 태극권은 느리고 통제된 체중 이동 및 다양한 방향의 발 움직임, 자세 조절 강조가 핵심으로 낮은 위협도(low threat)의 반복 노출 형태로 심리적 안정 경험이 누적되어 회피가 줄면서 기능 수행이 개선된 것으로 볼 수 있다(Tang 등, 2022). 따라서 TSK를 평가하고 적극적으로 중재하는 것이 CAI 환자의 중재 성공률을 높이는 데 중요하다. 이는 기능적 중재가 만성 발목 불안정성으로 야기되는 심리적 회복이 기능 회복과 동등하게 중요함을 강조한다.

2. 신경근 조절과 동적 자세 조절의 향상

1) 고강도 훈련(플라이오메트릭·홉 안정화)의 효과

플라이오메트릭과 홉 안정화 프로그램은 근 활성 개시 지연 감소, 착지 후 안정화 시간 단축, 관절 위치 감각 개선 등 앞먹임 활성화(feed-forward) 신경근 제어 요소를 유의하게 향상시켰다(Ardakani 등, 2019; Huang 등, 2021; Minoonejad 등, 2019). 이 결과는 CAI의 병태생리적 결함 즉, 지연된 근 반응·부적응적 착지 전략과 반응 속도 및 움직임 안정성 증가에 있어 가장 효과적으로 개선을 보이는 것은 고강도 기능 훈련임을 뒷받침한다(Shiji & Haridass, 2023).

2) VR·엑서게이밍·뉴로피드백 훈련(neurofeedback training; NFT) 기반 기술 중재

기술 기반 중재는 전통 훈련과 동등하거나 더 우수한 균형 개선 효과와 함께 반응속도·인지 기능 향상을 보여 주었다. VR 기반 균형 훈련은 SEBT, CAIT 개선(Mohammadi 등, 2023a), Wii Training은 반응 시간 및 기능 능력 향상(Mohammadi 등, 2023b), Wii Fit Plus는 기능 능력 개선(Mohammadi 등, 2020), NFT 병행 훈련은 압력 중심(center of pressure) 안정성 지표에서 더 큰 향상을 보였다(Yalfani 등, 2024). 공차기·점프 착지 상황에서 VR 또는 엑서게이밍이 균형 훈련과 유사하거나 우수한 효과를 보였다(Faghihi & Khanmohammadi, 2024; Sepasgozar Sarkhosh 등, 2024). 기술 중재는 물리적 훈련만으로 개선되기 어려운 인지-운동 통합 요소를 강화하는 데 추가적인 강점이 있다는 것을 뒷받침한다(García-Sánchez 등, 2025).

3. 특수 환경 중재: 수중 물리치료 및 전신 통합 운동

1) 수중 물리치료

수중 환경에서의 점성·저항·부력은 체중부하와 통증 부담을 낮추면서도 반복적 자세 조절 과제를 가능하게 하여 재활 초기의 안전한 운동 노출(graded exposure)과 신경근 조절 재학습에 유리할 수 있다(Franco 등, 2017). 실제 Grade Ⅲ 삠의 엘리트 선수에서 통증 감소, 기능(홉 테스트) 개선, 스포츠 복귀 시간 단축을 보였지만(Sadaak 등, 2024), 이는 CAI 치료의 직접적인 근거라기보다 만성화/재발 위험을 낮추기 위한 초기 재활 전략으로 참고할 수 있다. CAI 대상 무작위시험에서 수중 기반 균형 훈련과 지상 기반 균형 훈련은 발목 불안정, TSK, 동적 균형(Y-balance)에서 큰 차이 없이 모두 개선을 보여, 통증·불안·체중부하 제한으로 지상 과제 수행이 어려운 경우 수중 운동을 보조 요법(bridge intervention)으로 고려할 여지가 있다(Naderi & Ahi, 2025). 또한 수중 물리치료는 CAI의 고유감각(신체 위치 감각)을 개선하기 위한 전략으로 동적 균형 운동이나 보조기 적용과 비슷한 개선 효과를 보이며 통증이나 기타 제한 사항으로 인해 지상 운동을 수행하기 어려운 대상자들에게 보조 요법으로 고려될 수 있다(Han 등, 2022). 따라서 CAI 초기 단계에서 수중 물리치료를 전략적으로 활용할 근거가 된다고 할 수 있다.

2) 전신 통합 기반 운동

태극권은 다평면 체중 이동, 몸통 및 엉덩관절 안정성 향상 등 전신 협응 개선을 통해 기능·심리·균형 모두에서 의미 있는 향상을 보였다(Naderi & Ebrahimi, 2025; Park 등, 2024; Tang 등, 2022). 이는 발목 중심 중재에서 전신 제어(reorganizing body-control strategy)의 필요성을 제시한다. Gribble(2010)의 초기 체계적 고찰에서 제시된 바와 같이, 기능적 중재는 감각-운동 통합을 향상시키고 균형 조절 능력을 증가시켜 CAI의 주요 병태생리를 직접적으로 개선한다고 하였다. 더불어 빠른 동적·기능적 중재를 권장하며, 균형·고유감각·근력 훈련을 포함하는 복합적 프로그램이 실무에서 권장된다고 하였다(Cruz 등, 2019; Tee 등, 2022). 이후 Tedeschi 등(2024)은 신경근 훈련, 균형 훈련, 고유감각 훈련, 동요(perturbation) 기반 훈련이 CAI의 임상 증상을 가장 효율적으로 개선한다고 결론지으며, 단일 중재보다는 스포츠 과제에 특화된 다중 요소 및 기능적 중재가 CAI 중재의 핵심임을 최신 근거로 재확인하였다(Cruz 등, 2019).

하지만, 기존의 메타분석(Zhang 등, 2025a)과 체계적 고찰에서(Tedeschi 등, 2024)는 주로 일반 CAI 환자를 대상으로 균형·근력·신경근 훈련의 효과를 보고해 왔으나, 본 체계적 고찰은 운동선수 집단에 특화된 근거를 제공한다는 점에서 차별적 의의를 가진다. 특히 운동선수는 높은 기계적·신경근 요구도를 가지므로, 고강도 기능 중재의 효과가 더욱 뚜렷하게 나타났으며(Ardakani 등, 2019; Huang 등, 2021; Minoonejad 등, 2019; Park 등, 2024), 이는 비운동선수 기반 연구만으로는 확인하기 어려웠던 중요한 확장성으로 생각된다. 또한 본 고찰에 포함된 연구들은 홉 테스트, 점프 착지 안정성, 공 차기 기능 등 실제 경기 수행과 직접 연결되는 지표들을 폭넓게 활용하여, 스포츠 수행 능력 향상이라는 임상적 핵심 목표와 중재 효과의 실제적 연계성을 명확히 보여주었다. 더불어 기존 CAI 문헌에서 상대적으로 간과되었던 심리·인지 요인을 중점적으로 평가한 연구(Mohammadi 등, 2023a; Mohammadi 등, 2023b; Naderi & Ebrahimi, 2025; Yalfani 등, 2024)가 포함되면서, 기능적 중재가 단순한 신체 기능의 회복을 넘어 운동 공포 감소, 주의·반응 능력 등 인지 기능 개선까지 포괄할 수 있음을 밝혀냈다. 이러한 점에서 본 논문은 기존 CAI/FAI의 기능적 중재 패러다임을 확장하여, 운동선수의 CAI 중재를 신체·심리·인지 요소가 통합된 다차원적 접근으로 이해해야 함을 제시한다.

하지만, 본 연구에는 몇 가지 한계가 존재한다. 첫째, 대부분의 포함 연구가 4~12주의 단기 중재 효과만을 평가하여 장기적 유지 효과나 재손상률을 검증하기에는 제한적이다. 둘째, 중재 구성과 강도·빈도의 이질성이 커직접적인 비교나 정량적 메타분석을 수행하는 데 어려움이 있다. 셋째, NMT+KT 또는 NMT+NFT와 같은 복합 중재의 경우 개별 구성요소가 기여하는 효과를 분리하여 분석한 연구가 부족해, 어떤 요소가 필수적이며 어떤 요소가 보조적인지에 대한 결론을 내리기 어렵다. 넷째, 관절 위치 감각이나 근 활성도와 같은 신경생리학적 지표는 연구마다 측정 기준과 보고 방식이 달라 기전적 해석의 일관성이 떨어진다. 마지막으로, 대부분의 연구가 남성팀 스포츠 선수에 집중되어 있어 여성 선수나 다양한 종목을 반영한 근거가 부족하다는 점도 일반화 가능성을 제한한다. 이러한 한계는 향후 연구에서보다 장기적이고 표준화된 설계, 구성요소 분석 연구, 다양한 인구 집단을 포함한 연구가 필요함을 시사한다.

Ⅴ. 결론

본 체계적 고찰은 다양한 기능적 중재가 만성 또는 기능적 발목 불안정성(CAI/FAI)을 가진 운동선수의 신체 기능, 신경근 조절, 심리적 안정성 전반에서 일관된 개선을 유도함을 확인하였다. 균형·근력 기반 기초 중재에서 부터 플라이오메트릭과 홉 안정화 훈련과 같은 고강도 기능 훈련, VR·엑서게이밍·뉴로피드백 등 인지 기반의 기술 중재, 그리고 태극권이나 수중 물리치료와 같은 특수 환경 중재에 이르기까지, 대부분의 프로그램은 비교적 짧은 기간에도 주관적 발목 불안정성(CAIT), 동적 균형, 조절 전략, 기능적 수행 능력 등 핵심 임상 지표를 유의미하게 향상시켰다. 특히 운동선수는 높은 신체 요구도와 경쟁 환경을 가진 집단으로, 고강도 기능 훈련과 기술 기반 중재의 이점이 더욱 뚜렷하게 나타났으며, 이는 전통적인 단일 요소 물리치료 중재만으로는 충분하지 않음을 보여준다.

더불어 본 고찰은 기존 문헌에서 간과되었던 심리·인지 영역의 중요성을 제시하였다. 운동 공포 감소, 반응속도 향상, 주의 및 인지 통합 기능 개선은 단순한 신체 회복을 넘어 실제 경기 복귀의 핵심 요소이며, 기능적 중재가 이러한 요소들까지 긍정적으로 영향을 미칠 수 있음을 확인하였다. 이러한 결과는 CAI가 신체·심리·인지 요소가 상호작용하는 다차원적 상태임을 고려할 때, 운동선수 중재 전략이 보다 통합적이고 기능 지향적이어야 함을 의미한다. 따라서 운동선수의 CAI/FAI 중재는 기초 신경근 훈련-고강도 기능 훈련-인지 통합 기술 중재-심리적 회복 지원으로 이어지는 단계적·다차원적 접근이 가장 효과적이다. 향후에는 장기적 효과 검증, 여성 선수 및 다양한 종목을 포함한 보다 폭넓은 연구가 필요하며, 이러한 근거의 축적은 스포츠 현장에서 운동선수들에게 보다 정밀하고 효과적인 발목 불안정성 물리치료 중재 전략을 확립하는 데 기여할 것이다.